Rhinoplastie : Opération esthétique du nez
La consultation
La consultation en vue d’une intervention de chirurgie esthétique est un des piliers de l’obtention d’un bon résultat. La définition d’un bon résultat est un patient satisfait. Un patient satisfait est un patient qui s’est fait comprendre et qui a compris. Qui s’est fait comprendre de son chirurgien par une description la plus détaillée des éléments inesthétiques de son nez qui le gênent et qui lui ont fait décider l’intervention ; par la possibilité d’exprimer son désir, le nez de son rêve, mais surtout aussi ses craintes.
Le chirurgien écoute, comprend et va choisir une technique opératoire adaptée aux désirs du patient et a son analyse profilologique. Nous avons une technique adaptée pour obtenir une élévation de pointe plus prononcée, pour un recul de pointe la technique sera différente, pour une modification morphologique de la pointe la technique et l’abord seront également différents. Abaisser plus ou moins la hauteur d’une arête nasale ou diminuer plus ou moins la longueur d’un nez, pourra être décidé en fonctions des désirs du patient. L’écoute est donc essentiel pour s’approcher le plus possible du résultat souhaité par le patient. Qui a compris les explications de son chirurgien qui après l’avoir écouté attentivement et après l’avoir examiné va répondre aux différentes questions qu’ils se posent ,va remettre parfois en questions l’avis du patient qui peut se tromper sur l’analyse de l’ensemble du visage ,et qui souvent va souligner certains aspects de son visage qui expliquent ses impressions, mais surtout qui va lui donner les limites de notre art . Ainsi certains patients qui ont une peau de la pointe du nez très épaisse seront déçus d’apprendre que nous sommes limités dans l’affinement de cette pointe malgré les techniques les plus avancées. Mais l’ayant compris ne seront pas déçus du résultat car dans la plupart des cas le nez légèrement affiné respectera mieux les proportions du visage.
Ceci se fait à partir d’analyse de patients déjà opérés et par la même technique proposée par le chirurgien. Ces photos avant après pourront donner un aperçu concret d’un résultat pour un problème particulier. Par exemple une épine nasale proéminente entraine une projection du nez, la technique adaptée sera sa réduction. Les photos avant après montrent l’efficacité de cette technique indépendamment de la forme du visage. Les photos montrées seront soit en rapport avec la même technique proposée soit en rapport avec la similitude de la morphologie du nez. Mais la plupart des visages ne se ressemblent pas .certain patients préfèrent la simulation d’une correction esthétique de leur nez sur leur propres photos. Ceci est réalisable a l’aide de programme de simulation sur ordinateur. Bien sur ce n’est qu’un aperçu la simulation sur ordinateur étant fictive elle ne prendra pas en considération la texture de la peau son épaisseur et sa capacité a se rétracter. Bien qu’imprécise la simulation pourra corriger un profil en effaçant une bosse et donner au patient un aperçu de son nouveau profil.
L’examen se fera par la palpation du nez, de la peau, de ses cartilages .l’examen de l’articule dentaire qui influence un profil est important. La fibroscopie nasale nous permet de diagnostiquer une déviation nasale, une hypertrophie des cornets inferieurs , des polypes , une sinusite ou même une hypertrophie des végétations. cet examen est important non seulement pour corriger un problème fonctionnel d’obstruction nasale, de ronflement, ou de sinusite chronique, mais aussi pour garantir un résultat esthétique. en effet il nous arrive fréquemment de voir des patients opérés de rhinoplastie qui présente un nez dévié inesthétique pour la simple raison que la déviation de cloison n’a pas été corrige . Ceci doit être fait dans certains cas, même si le patient ne se plaint pas d’obstruction nasale. Apres l’explication par le chirurgien de l’intervention, des conseils avant et après, et des complications aussi rares soient-elles, la secrétaire remet au patient des documents - Un consentement éclairé qui confine par écrit toutes les complications décrites dans la littérature médicale qu’il devra signer le jour de l’intervention. - Un devis qui détaille le prix de l’hospitalisation à payer à l’hôpital et le prix de l’intervention à payer au chirurgien. La secrétaire expliquera les avantages d’une éventuelle prise en charges de la partie fonctionnelle de l’intervention. - Un rendez-vous pour une consultation d’anesthésie
- Un bilan sanguin
Le jour de l’intervention
Le patient est hospitalisé le jour de son intervention à jeun (c’est-à-dire après n’avoir ni bu ni manger pendant 6 heures) avec son dossier et ses résultats médicaux. Il est important de prendre une douche et de se laver la tête le matin de l’intervention. Avec les examens demandés prise de sang, radios, scanner ,si nécessaire et le compte rendu de la consultation d’anesthésie si elle a été faite. Après la réception administrative vous êtes vu par le chirurgien et l’anesthésiste. Quelques questions quelques réponses, signature du consentement éclairé du chirurgien et de l’anesthésiste et l’intervention peut commencer. La signature du consentement éclairé se fait juste avant l’intervention, mais il a été remis au patient et expliqué le jour de la consultation pour donner au patient le temps de le lire et de poser les questions qu’il suscite. Les complications graves sont extrêmement rares mais il est important d’en avoir connaissance avant de prendre toute décision opératoire.
Anesthésie :
La rhinoplastie est pratiquée sous anesthésie générale cela veut dire que le patient dort profondément ne voit ni n’entend ni ne sent le déroulement de l’intervention. Parfois sous anesthésie locale potentialisée, ce qui veut dire que le patient est ensommeille par des drogues administrées par perfusion sous surveillance de l’anesthésiste mais participe à l’intervention. L’anesthésie locale est pratiquée par le chirurgien.
L’intervention : dure entre 1 et 2 heures.
APRES L'INTERVENTION
Dès le réveil l’anesthésiste vous rappelle que votre nez est bouche par des mèches et qu’il faut respirer par la bouche. Vous êtes dirigé vers la salle de réveil sous surveillance d’un personnel qualifie jusqu’à votre réveil complet environ 1 heure et retournez dans votre chambre. Les plaintes les plus fréquentes juste après l’intervention sont la sensation désagréable de nez bouché et la tension qu’exerce l’attelle sur le nez qui entraine parfois des douleurs très bien calmées par des antalgiques habituels .la sensation de nausées et parfois des vomissements sans conséquences et dus à l’anesthésie générale. Durant l’hospitalisation d’une nuit en général des sacs de petits pois congelés sont posés sur vos paupières pour limiter l’hématome des paupières. La compresse placée sous votre nez, qui sert à éponger le sang est régulièrement changée.
Le lendemain Sur son nez une attelle en résine qui sera enlevée au bout d’une semaine, des mèches dans le nez qui seront enlevées soit avant sa sortie soit 2 jours après. Dans certains cas il est possible d’utiliser des tampons qui se résorbent tout seul on bout d’une semaine ou même dans d’autres cas ne pas en mettre du tout ce qui allège les suites opératoires Vous rentrez à votre domicile une attelle sur le nez, parfois un tampon dans chaque narine, un hématome autour des yeux, un compte rendu d’hospitalisation et une ordonnance dans une main, un accompagnant dans l’autre. L’hématome des paupières s’intensifie le lendemain et s’estompe progressivement jusqu’à disparaitre au bout d’une semaine. Il est recommandé durant cette semaine d’éviter tout traumatisme du nez même minime. Ne pas dormir le nez en appui sur le matelas, éviter de jouer avec un bébé dans les bras, son premier réflexe sera de toucher au plâtre comme il touche des lunettes, ne pas se moucher, éviter toute activité sportive intensive. Il est également recommande de ne pas boire d’alcool, ne pas boire ni manger trop chaud.
Dans les cas où une greffe columellaire a était mise, il est recommandé de ne pas manger de poisson ou de viande cru, et de faire des bains de bouche après chaque repas. 48 h après l’intervention ablation des mèches. Contrairement au témoignage de certain patient ce geste bien que désagréable ne doit pas être douloureux. En utilisant un gel anesthésiant les mèches sortent spontanément sans qu’il soit nécessaire de les tirer et dure quelques secondes. A partir de l’ablation des mèches l’amélioration se ressent chaque jour par la diminution progressive de l’œdème , la disparition d'un larmoiement et par l’amélioration de la respiration nasale L’ablation de l’attelle se fait une semaine après l’intervention à la consultation. Elle n’est pas douloureuse. Il est préférable d’humidifier l’attelle au cours de la journée, l’attelle se décollera facilement sans douleur. Le nez bien qu’œdématié montre déjà les transformations souhaitées. L’œdème disparaitra au bout d’un mois et le résultat final sera obtenu entre 6 mois et un an.
Le nez reste fragile durant un mois pendant lequel il est déconseillé de pratiquer les sports collectifs ou le risque de traumatisme du nez est plus fréquent. la partie du nez qui reste la plus longue à prendre sa forme est la pointe. Celle-ci est suivant le travail effectué souvent fibrosée, dure à la palpation et sera la dernière à prendre la forme du cartilage sous-jacent remodelé. Il est parfois nécessaire de pratiquer une injection de cortisone sous la peau de la pointe si la fibrose donne encore un aspect globuleux 4 mois après l’intervention. Cette injection se fait en consultation très légèrement douloureux au point de piqure et n’a en générale pas de conséquence si l’indication est bien portée. Le résultat premier est visible au bout d’un mois le résultat définitif après 6 a12 mois. Ceci s’explique par le temps que met la peau pour se modeler a la nouvelle architecture intérieure.
Au bout de 6 mois souvent moins parfois plus mais jamais plus qu’une gestation vous avez un nouveau nez. Le résultat ne se transmet pas de génération en génération, pour votre prochain nouveau-né il vous faudra attendre 16 ou 17 ans pour qu’après la même épreuve il vous ressemble enfin.
Douleur :
Les douleurs de ce type d’intervention sont plus à type de maux de tête dus à l’obstruction nasale et d’une sensation de tension nasale due à l’attelle .ces douleurs sont bien calmées par des antalgiques
Cicatrice :
Il n’y a pas de cicatrice visible pour la majorité des rhinoplasties.
Une petite cicatrice au milieu de la columelle dans les voies externes
Dans les cas de correction narinaire une cicatrice dans le sillon de l’aile narinaire
Complications
Les imperfections des resultats
La perfection du resultat ne peut etre juger que par le patient lui-même ,c’est pourquoi son contentement va dependre de la bonne comprehension entre le patient et le chirurgien . Ce que doit comprendre le chirurgien c’est les soucis esthetiques personnels du patients et de pouvoir appliquer les techniques les plus recentes en sa possesion pour parvenir au resultat souhaite . Ce que doit comprendre le patient et c’est bien sur le role du chirurgien de le lui expliquer c’est les limites de notre art tout perfectionne qu’il soit en rapport avec la particularite du nez, du visage , de la peau ou du cartillage du patient lui-même .
Quelques exemples
Une asymetrie du visage congenitale parfois minime doit etre detecter lors de la consultation elle persistera apres l’intervention et entrainera la persistence d’une impression de nez devie. Si le patient l’a compris lors de la consultation cette impression sera negligeable et il restera satisfait. Pour les nez traumatiques avec une deviation tres ancienne une mémoire cutanee nous empeche d’obtenir un nez parfaitement droit . la deviation persistente est a peine visible mais si le patient n’est pas prevenu elle pourra laisse le patient decu du resultat. Un ecart intercanthale large (entre les yeux ) donne une impression d’une racine du nez large qui persistera bien sur apres l’intervention , mais le faire remarquer lors de l’etude profilologique est important et aide le patient a comprendre les particularites de son visage Une retro ou une prognathie ( un menton trop recule ou trop avance) doit etre souligner avec pour consequence une aggravation du profil. Suivant l’articule dentaire une correction orthodontique ou par chirurgie maxillofaciale pourra avec la rhinoplasty parfaire le profil .
L’epaisseur de la peau et de ses cartillages sous jacent nous limite dans l’obtention d’une pointe de nez fine . La complication la plus frequente reste le saignement de nez surtout dans les cas d’interventions sur la cloison et les cornets qui necessite la remise en place des meches dans n’importe quel service d’urgence. il est donc deconseille de voyager loin d’un hopital ou de prendre l’avion durant les 15 premiers jours .
Complications
Les complications graves
Elles sont heureusement tres rares il s’agira le plus souvent de cas exceptionnel decrit dans la littérature. Ainsi la meningite due a une breche meningee par fracture irradiee, rarissime , mais necessitera une hospitalisation en urgence un traitement antibiotique par perfusion et une fermeture de la breche par voie endoscopique . La perte de l’odorat ,les complications oculaires et enfin l’obstruction du sac lacrymal qui peut necessiter une reouverture par voie endoscopique . Bien que n’ayant jamais eu heureusement ce type de complications la formations endoscopique du dr hazan lui permettra de resoudre lui-même ce type de complications . Ainsi la meningite due a une breche meningee par fracture irradiee, rarissime , mais necessitera une hospitalisation en urgence un traitement antibiotique par perfusion et une fermeture de la breche par voie endoscopique .
La perte de l’odorat ,les complications oculaires et enfin l’obstruction du sac lacrymal qui peut necessiter une reouverture par voie endoscopique. Bien que n’ayant jamais eu heureusement ce type de complications la formations endoscopique du dr hazan lui permettra de resoudre lui-même ce type de complications .
Greffes et implants
Les autogreffes
Dans la rhinoplastie primaire il est très fréquent d’utiliser lors du temps de septoplastie ( redressement de la cloison ) la partie de la cloison déviée qui est responsable de l’obstruction pour la greffer après remodelage soit dans la columelle pour remonter la pointe soit sur le dos du nez pour augmenter la hauteur soit encore écrasée pour camoufler les fractures qui sont parfois visibles en cas de peau très fines . il est important de signaler à ce sujet qu’il est conseillé de pratiquer l’intervention de chirurgie esthétique du nez dans le même temps que la remise en place de la cloison. En effet dans une intervention de chirurgie esthétique du nez chez un patient déjà opéré d’une septoplastie on se verra obliger de prélever du cartilage sur un autre site comme la conque du pavillon de l’oreille pour parfaire notre résultat. Photo
Dans la chirurgie secondaire il est souvent nécessaire de prélever des quantités beaucoup plus importantes de cartilages. On pourra utiliser sans déformations importantes la totalité de la conque d’un ou parfois des 2 pavillons d’oreilles la cicatrice derrière l’oreille n’est en générale pas visible. moins souvent il est nécessaire de prélever du cartilage costale la cicatrice est de 3 a4 cm de longueur et se situe sous le sein. Photo
Les allogreffes
Comme silicone, goretex sont des implants non poreux ou semi poreux et donc ne seront pas colonises ou partiellement par le tissu humain. Ce qui explique leur pourcentage de rejet et de surinfection parfois des années après l’intervention. Pour cette raison le Dr hazan ne les utilise pas.
Les xérogreffes
Comme le permacol ou le tuttoplast d’origine porcine bovine ou humaine dénaturées et stérilisées sont utilisées depuis quelques années le recul n’étant pas suffisant bien que jusque-là il n’a pas été constaté d’infections de rejet ou de résorption.
le Dr hazan préfère utiliser le cartilage du patient le seul inconvénient étant l une durée opératoire allongée d’une demi-heure a parfois 1 heure dans le cas de greffon costal.
Greffes et implants
Les autogreffes
Dans la rhinoplastie primaire il est très fréquent d’utiliser lors du temps de septoplastie ( redressement de la cloison ) la partie de la cloison déviée qui est responsable de l’obstruction pour la greffer après remodelage soit dans la columelle pour remonter la pointe soit sur le dos du nez pour augmenter la hauteur soit encore écrasée pour camoufler les fractures qui sont parfois visibles en cas de peau très fines . il est important de signaler à ce sujet qu’il est conseillé de pratiquer l’intervention de chirurgie esthétique du nez dans le même temps que la remise en place de la cloison. En effet dans une intervention de chirurgie esthétique du nez chez un patient déjà opéré d’une septoplastie on se verra obliger de prélever du cartilage sur un autre site comme la conque du pavillon de l’oreille pour parfaire notre résultat. Photo
Dans la chirurgie secondaire il est souvent nécessaire de prélever des quantités beaucoup plus importantes de cartilages. On pourra utiliser sans déformations importantes la totalité de la conque d’un ou parfois des 2 pavillons d’oreilles la cicatrice derrière l’oreille n’est en générale pas visible. moins souvent il est nécessaire de prélever du cartilage costale la cicatrice est de 3 a4 cm de longueur et se situe sous le sein. Photo
Les allogreffes
Comme silicone, goretex sont des implants non poreux ou semi poreux et donc ne seront pas colonises ou partiellement par le tissu humain. Ce qui explique leur pourcentage de rejet et de surinfection parfois des années après l’intervention. Pour cette raison le Dr hazan ne les utilise pas .
Les xérogreffes
Comme le permacol ou le tuttoplast d’origine porcine bovine ou humaine dénaturées et stérilisées sont utilisées depuis quelques années le recul n’étant pas suffisant bien que jusque-là il n’a pas été constaté d’infections de rejet ou de résorption.
le Dr hazan préfère utiliser le cartilage du patient le seul inconvénient étant l une durée opératoire allongée d’une demi-heure a parfois 1 heure dans le cas de greffon costal .
questions et reponses
A partir de quel âge il est possible de faire une chirurgie esthétique du nez ?
- Les changements anatomiques importants de l’ adolescence nous obligent à attendre au moins l’ âge de 15 ans , l’ aspect psychologique nous fait parfois attendre 16 ou 17 ans , parfois plus .
- En effet durant l’adolescence un schéma corporel se dessine progressivement dans le cerveau.
- Il est conseillé d’attendre la fin de cette prise de conscience corporelle pour décider d’une modification chirurgicale. cette prise de conscience se fait plus tôt chez la femme que chez l’homme et se décèle très facilement lors de l’entretien. Il pourra donc être décidé d’un commun accord d’attendre une ou deux années de plus la maturité adéquate à la réalisation d’une chirurgie esthétique du nez.
Comment imaginer le résultat post opératoire ?
- Dans un premier temps il est important pour le patient de décrire les aspects qu'il considère inesthétiques de son nez , de préciser dans quelle position la gêne esthétique est la plus importante pour la plupart des patients il s'agit du profil sur la photos soit le ¾ en face d'un miroir soit par la présence d'une bosse soit par sa courbe soit par la chute de la pointe du nez mais pour certains ce sera plutôt la face la plus gênante par la largeur de sa racine ou de sa pointe donnant la forme d'une poire .
- Notre rôle est à ce moment-là d’abord d’écouter attentivement cette description et de comprendre les inquiétudes du patient , de le corriger parfois .
- Apres avoir décider de la technique la plus adaptée, le deuxième temps pour imaginer le résultat est d’expliquer cette technique choisie à travers ses résultats sur patients déjà opérés. Les photos avant après de face profil ¾ nous permet de montrer le résultat concret de cette technique .
- beaucoup de patient restent inquiet sur le résultat et préfèrent une simulation à partir de leur propres photos pour non plus imaginer le résultat mais se projeter eux même avec leur nouveau nez . il ne s’agit plus de voir le résultat concret d’une technique choisie mais tout simplement de s’imaginer avec un nouveau profil.
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- Bien que des critères esthétiques soient difficiles à définir il y en un qui parait faire l’unanimité c’est l’harmonie d’abord l’harmonie des différentes parties du nez entre elles; une pointe en harmonie avec sa racine une largeur en harmonie avec sa longeur , et ensuite l’harmonie du nez avec le visage : un nez court ne serait pas en harmonie avec un visage ovale long par exemple.
- La chirurgie esthétique du nez a pour but à mon sens de rétablir les bonnes proportions pour une meilleur harmonie du visage
-
Comment prendre la décision de faire une chirurgie du nez ?
- c’est étonnement la question la plus fréquente: docteur me le conseillez-vous ? . Je réponds en général faire ce type d’interventions en privé depuis 1987 et ne l’avoir jamais conseillé, sauf dans les problèmes traumatiques et fonctionnels. Cette décision est toute entière personnelle.
- néanmoins cette décision est pour certains difficile .outre la peur des complications c’est sans doute la honte vis à vis de son entourage .il n’est pas rare aujourd'hui d’opérer des personnes de plus de 50 ans qui nous disent l’avoir désirer toute leur vie .
- il est donc important dans certain cas d’aider ces patients à prendre cette décision en tentant d’isoler le patient de toute influence de l’entourage que l’influence soit dans le sens de l’opération ou dans le sens contraire et à prendre sa décision seul en fonction de sa gêne quotidienne et des réponses apportées à ses questions
Comment choisir son chirurgien ?
- Aujourd’hui les possibilités de se renseigner sur l’expérience, le comportement et les résultats d’un chirurgien sont nombreuses. Mais comme souvent plus les informations sont nombreuses moins elles sont vérifiables. ainsi bien que l’idée des forums soit intéressante les informations peuvent être tronquées au bénéfice de ceux qui ont payé, bien que le site soit un descriptif du chirurgien détaillé il est fait par et pour le chirurgien .les anciennes méthodes restent encore valables telles que la recommandation par un médecin ou un chirurgien en qui vous avez confiance et qui travaille avec le chirurgien recommandé ou encore à la vue du résultat d’un patient déjà opéré par ce chirurgien . évidement ce sera la confrontation de ces différentes informations qui donnera les meilleurs renseignements sur les chirurgiens à consulter . car je conseille toujours de consulter au moins 2 chirurgiens et la décision se fera enfin et surtout sur le contact personnel que le patient aura avec le chirurgien élu avec lui et non pas avec sa secrétaire ou sa conseillère dont le pouvoir de persuasion ne peut garantir le résultat.
Chirurgien esthétique ou chirurgien orl ?
- Les 2 spécialités chirurgicales ayant la compétence pour effectuer la chirurgie esthétique du nez sont la chirurgie esthétique et la chirurgie orl. La formation orl prépare mieux ces chirurgiens à corriger en plus du souci esthétique le problème fonctionnel. En effet la septoplastie est une intervention classique et fréquente en orl et s’associe volontiers a la correction esthétique dans le même temps opératoire ce qui conduit naturellement nombre d’orl a cette formation.
- Je conseille donc en cas de problème de déviation de cloison de choisir plus volontiers un chirurgien orl. je ne recommande pas de pratiquer cette intervention en 2 temps du fait de la possibilités d’utiliser le cartilage de cloison pour parfaire l’intervention. La cloison fait partie intégrante du problème esthétique et fonctionnel qui doivent être traite dans le même temps opératoire
- Je ne recommande pas non plus l’intervention a 2 équipes un orl qui serait censer traiter le problème fonctionnel et le chirurgien esthétique le problème esthétique.
- Je ne traite pas de la même façon une déviation de la cloison si je dois associer une chirurgie esthétique je l’a traite en fonction du résultat esthétique que je veux obtenir. Ce sera l’expérience et la responsabilité d’un même chirurgien dans ces 2 domaines qui pourra obtenir le meilleur compromis entre résultat esthétique et fonctionnel.