ניתוחי אף אסתטיים
"זה סלע! זה פסגה של הר! זה שכמייה! מה אני שכמייה? זה חצי אי! "
(סרנו דה-ברז'רק Cyrano de Bergerac, Edmond Rostand)
הפגישה עם הרופא
הפגישה הראשונה לקראת ניתוח אסתטי מהווה עמוד תווך לשם קבלת תוצאה טובה. תוצאה טובה משמעה מטופל מרוצה. מטופל מרוצה הוא מטופל שיודע להסביר את עצמו ומרגיש מובן. מטופל אשר הצליח לגרום למנתח להבין אותו תוך תיאור מפורט ככל היותר של האלמנטים באף אשר מפריעים לו וגרמו לו להחליט לבצע ניתוח. מטופל אשר הצליח להביע את רצונו, לתאר את האף שעליו הוא חולם ובד בבד להביע את חששותיו. הרופא מקשיב, מבין ובוחר בשיטה המתאימה לרצונות המטופל ולאבחון פרופיל המטופל. קיימת שיטה המאפשרת לנו להשיג הרמת קצה מובהקת יותר, כשמדובר בהרחקת קצה השיטה שונה, כך לגבי שינוי מבני של הקצה. ניתן יהיה להחליט על הנמכה כזאת או אחרת של גשר האף, או על קיצור האף, בהתאם לרצון המטופל. ההקשבה היא כלי הכרחי כשמנסים להתקרב לתוצאה שהמטופל מצפה לה.
על המטופל להבין את הסבריו של המנתח: המנתח מקשיב למטופל בקשב רב ועונה על שאלותיו ומנסה להיענות לבקשותיו, אך לפעמים מה שהמטופל רוצה אינו תואם את מבנה פניו ותפקיד המנתח להסביר לו איך שינויים מסוימים עשויים להשפיע על הבעות פניו ומעל הכול לגרום לו להבין שיש גבול למה שאמנותו מסוגלת לעשות. כך למשל מטופלים מסוימים בעלי עור עבה במיוחד בקצה האף יתאכזבו ללמוד שהרפואה מאד מוגבלת כשמדובר בעידון קצה האף, למרות השיטות המתקדמות הקיימות. אולם, אם המטופל יודע זאת מראש, הוא לא יתאכזב מהתוצאה, כי ברוב המקרים עידון קל בלבד של האף יתאים טוב יותר לפרופורציות הפנים. מנתחים ביחד מקרים של מטופלים שכבר עברו את הניתוח בשיטה המוצעת על ידי המנתח. התמונות של לפני ואחרי נותנות אפשרות הצצה לתוך תוצאה קונקרטית במקרה של בעיה ספציפית. לדוגמה, עצם בולטת גורמת לבליטה של האף והשיטה המתאימה לבעיה מסוג זה היא צמצום העצם. התמונות של לפני ואחרי מעידות על יעילות השיטה, יהיה מבנה הפנים אשר יהיה. המנתח מראה תמונות הקשורות לשיטה המוצעת או תמונות של מטופלים בעלי אף במבנה דומה. אולם, כיוון שבדרך כלל אין דמיון בין תווי הפנים של האדם בתמונה לבין אלה של המועמד לניתוח, מטופלים מסוימים מעדיפים שהמנתח יערוך הדמיה של תוצאות הניתוח על גבי תמונות של הפנים שלהם ולא של אדם אחר. דבר זה אפשרי בזכות תוכנת הדמיה ממוחשבת.
כמובן, מדובר רק בהצצה, שכן היות שההדמיה היא פיקטיבית היא אינה לוקחת בחשבון את מרקם העור, עוביו ויכולת הנסיגה שלו . למרות חוסר הדיוק הכרוך בה, ההדמיה מסוגלת לתקן פרופיל תוך שהיא מוחקת בליטה ונותנת למטופל הצצה לתוך הפרופיל החדש שלו. הבדיקה נעשית תוך מישוש האף, העור והסחוס. בדיקת סגר השניים המשפיע על הפרופיל גם היא חשובה. הבדיקה האנדוסקופית של חללי האף מאפשרת לנו לאבחן הסטת מחיצות, היפרטרופיה של קונכיות האף התחתונות, פוליפים, סינוזיטיס או אפילו אדנואידים מוגדלים. בדיקה זו חשובה לא רק לשם תיקון של בעיית חסימה תפקודית, נחירות, סינוזיטיס כרונית אלא גם על מנת להבטיח תוצאה אסתטית. שכן, לעיתים קרובות אצל מטופלים שעברו ניתוח פלסטי באף, האף נשאר מוסט באופן בלתי אסתטי כיוון שלא תוקנה המחיצה המוסטת. יש לעשות את זה גם אם המטופל אינו מתלונן על חסימה באף. לאחר שהמנתח מסביר על הניתוח, נותן עצות לפני ואחרי הניתוח ומסביר על הסיבוכים האפשריים גם אם הם נדירים, המזכירה מוסרת את המסמכים הבאים למטופל:
- טופס הסכמה מדעת שבה מצוינים הסיבוכים המתוארים בספרות המקצועית ושהוא יידרש לחתום עליו ביום הניתוח
- הצעת מחיר המפרטת את מחיר האשפוז שאותו יש לשלם לבית החולים ומחיר הניתוח שאותו יש לשלם למנתח. המזכירה מסבירה את היתרון שבהתחייבות לתשלום החלק התפקודי של הניתוח על ידי קופת החולים.
- תאום פגישה עם הרופא המרדים
- בדיקות דם
ביום הניתוח
כשהמטופל מתאשפז ביום הניתוח עליו להיות בצום (אין לאכול או לשתות במשך 6 שעות) ולהצטייד בתיק ובתוצאות הבדיקות שעשה. חשוב להתקלח ולחפוף ראש בבוקר הניתוח.
עליו להצטייד בתוצאות הבדיקות הדרושות: בדיקות דם, צילומים, CT (אם יש צורך בכך) וסיכום השיחה עם המרדים, אם הייתה.
לאחר תהליך הקבלה, המנתח והמרדים באים לראותך. לאחר חילופי שאלות ותשובות וחתימה על ההסכמה מדעת למנתח ולמרדים, אפשר להתחיל. החתימה על טופס ההסכמה מדעת נעשית כמה רגעים לפני הניתוח, אך הוא נמסר למטופל ומוסבר לו ביום הביקור על מנת לתת למטופל זמן לקרוא אותו ולשאול את השאלות העולות ממנו. הסיבוכים הקשים הנם נדירים ביותר, אך חשוב לדעת על קיומם לפני שמקבלים החלטה לעבור ניתוח.
ההרדמה:
את ניתוחי האף עושים בהרדמה כללית, הווה אומר שהמטופל ישן עמוק. הוא אינו שומע או רואה את מהלך הניתוח. לעיתים עושים את הניתוח תחת הרדמה מקומית וטשטוש, כלומר, המטופל מטושטש של ידי התרופות שמועברות לו באינפוזיה תחת פיקוחו של הרופא המרדים, אשר משתתף בניתוח. את הניתוח המקומי מבצע המנתח עצמו. הניתוח אורך בין שעה לשעתיים.
לאחר הניתוח
כשהמטופל מתעורר מההרדמה, המנתח מזכיר לו שהאף שלו סתום על ידי הפתילים שהוכנסו לו ועליו לנשום דרך הפה. מעבירים אותו לחדר התאוששות תחת פיקוחו של צוות מיומן, עד שהוא לגמרי ער כשעה, ומחזירים אותך לחדר. התלונות השכיחות ביותר מיד אחרי הניתוח הן תחושה לא נעימה של אף סתום ולחץ שמופעל על ידי הקיבוע על האף אשר גורם לכאבים שנרגעים עם נטילת תרופות רגילות נגד כאבים. תחושה של בחילה ואף הקאות עשויות להופיע עקב ההרדמה הכללית. במהלך האשפוז שאורך בדרך כלל לילה אחד, מניחים שקיות מלאות באפונה קפואה על העפעפיים על מנת לצמצם את שטף הדם בעפעפיים. מחליפים באופן סדיר את הרטיה המונחת מתחת לאף כדי לספוג את הדם. למחרת, המטופל מוצא את עצמו עם קיבוע עשוי משרף אשר יוסר לאחר שבוע, פתילים בתוך האף, שיוסרו לפני יציאתו או יומיים לאחר מכן. במקרים מסוימים ניתן להישתמש בפדים המתמוססים מעצמם תוך שבוע, או להימנע מהכנסתם, דבר אשר יקל על המשך ההחלמה. המטופל חוזר הביתה בליווי אדם נוסף, עם קיבוע על האף, ולעיתים פד בכל נחיר, שטף דם סביב העיניים, ומצויד בדוח אשפוז ומרשם. שטף הדם מחריף למחרת ונעלם בהדרגה תוך שבוע. מומלץ למנוע במהלך אותו שבוע כל טראומה באף, אפילו הקטנה ביותר. אין לישון כשהאף מונח על המזרן, יש להימנע מלשחק עם תינוק ביד, כיוון שהרפלקס הראשון שלו יהיה לשחק בגבס שעל אפך, כפי שהוא נוגע במשקפיים. אין לקנח את האף ויש להימנע מפעילות ספורטיבית אינטנסיבית. מומלץ גם להימנע מאלכוהול ומאכילת ושתיית דברים חמים מדי.
במקרה של שתל קולומלרי, מומלץ לא לאכול דגים או בשר לא מבושלים ולעשות שטיפות פה אחרי כל ארוחה.
48 שעות אחרי הניתוח מסירים את הפתילים. בניגוד לעדויות של מטופלים מסוימים, פעולת ההסרה אינה נעימה אך היא אינה אמורה לכאוב. כשמשתמשים בג'ל אלחוש הפתילים יוצאים באופן ספונטני ללא צורך למשוך אותם והפעולה נמשכת מספר שניות בלבד. לאחר הסרת הפתילים מרגישים שיפור מדי יום, כיוון שהבצקת הולכת ונעלמת כמו גם הדימוע והנשימה האפית אשר משתפרת. הסרת הקיבוע נעשית שבוע לאחר הניתוח בעת הביקור. היא אינה כואבת. מומלץ להרטיב את הקיבוע במהלך היום, כך היא תתנתק בקלות וללא כאבים. האף עדיין נפוח אך רואים כבר את השינוי. הבצקת נעלמת תוך חודש והתוצאה הסופית מגיעה תוך חצי שנה- שנה. האף נשאר רגיש במשך חודש. ובאותו פרק זמן מומלץ להימנע מספורט קבוצתי מכיוון ששם הסיכונים לאף גדולים יותר. קצה האף הוא החלק שמקבל את צורתו לאחר פרק הזמן הארוך ביותר. הוא בדרך כלל, בהתאם לניתוח שנערך, פיברוטי, קשה במישוש, ויקבל אחרון את צורת הסחוס שעוצב מחדש. לעיתים יש צורך להזריק קורטיזון מתחת לעור הקצה, אם מראה העור עדיין גלובולרי 4 חודשים לאחר הניתוח. את הזריקה עושים בעת ביקור והיא מעט כואבת בנקודת הדקירה, בדרך כלל אין לה השלכות אם זה נעשה בצורה נכונה. את התוצאה הראשונית ניתן לראות אחרי חודש, ואת התוצאה הסופית לאחר 6 עד 12 חודשים. הסיבה לכך היא שזה משך הזמן שנדרש לעור כדי לעצב את עצמו מחדש סביב המבנה הפנימי החדש.
שישה חודשים לאחר מכן, לפעמים פחות או יותר, אך לעולם לא יותר מזמן הריון, יש למטופל אף חדש. התוצאה אינה עוברת בגנים מדור לדור. עליך יהיה לחכות 16 או 17 שנים כדי שהרך הנולד הבא שלך - אחרי שהוא יעבור אותו תהליך- יהיה לבסוף דומה לך.
הכאב:
בסוג זה של ניתוח, ניתן לסבול מכאב ראש בשל חסימת האף ותחושה של מתח באף בשל הקיבוע. הכאב נרגע עם נטילת תרופות נגד כאבים.
צלקת:
- ברוב ניתוחי האף אין צלקת נראית לעין.
- צלקת קטנה באמצע בסיס האף בחלקו התחתון (אזור הקולומלה) .
- במקרה של תיקון נחיריים, קיימת צלקת בחריץ כנף הנחיר
הסיבוכים:
אין תוצאות מושלמות
רק המטופל עצמו יכול לקבוע עד כמה מוצלח הניתוח, ושביעות רצונו תלויה במידה רבה בתיאום הציפיות בין המטופל והמנתח. על המנתח להבין את הצרכים האסתטיים האישיים של המטופל, ולהשתמש בשיטות העדכניות ביותר שברשותו כדי להשיג את התוצאה המבוקשת. על המטופל להבין, ותפקידו של המנתח להסביר לו את זה, שאומנות המנתח, משוכללת ככל שתהיה, הינה מוגבלת והתוצאות תלויות במידה רבה באפיונים המיוחדים של האף, הפנים, העור והסחוס של המטופל.
להלן מספר דוגמאות
יש לאבחן אי-סימטריה מולדת, אפילו מזערית, בפנים של המטופל שכן היא תמשיך להתקיים אחרי הניתוח ותיצור רושם של אף מוסט. אם המטופל מבין את זה בעת ביקורו אצל המנתח, הוא יתעלם מהתחושה ויהיה מרוצה מהניתוח. במקרה של אף שעבר טראומה ושקיימת בו סטייה זה זמן רב, לא ניתן יהיה להשיג אף ישר לגמרי, כיוון שלעור יש זיכרון אשר ימנע יישור מלא זה. הסטייה שתיוותר כמעט בלתי נראית, אולם אם המטופל לא הוזהר מראש הוא עלול להתאכזב מן התוצאה. רווח גדול בין העיניים יוצר רושם של שורש אף רחב, אשר לא יעלם לאחר הניתוח. כשמעירים את תשומת ליבו של המטופל בעת בדיקת הפרופיל שלו, זה עוזר לו להבין את האפיונים המיוחדים של פניו. יש לציין סנטר נסוג או בולט, כיוון שזה משפיע לרעה על הפרופיל. לפי סגר הפה ניתן יהיה להמליץ על טיפול אורתודנטי או ניתוח מקסילו-פציאלי, אשר יחד עם ניתוח האף ישפרו את הפרופיל באופן משמעותי. עובי העור והסחוס שמתחתיו מגביל אותנו בקבלת קצה אף דק. הסיבוך השכיח ביותר נותר הדימום מהאף בעיקר במקרים של ניתוחים במחיצה ובקונכיות. במקרה כזה על המטופל לגשת למיון לשם הכנסת פתילים מחדש. על כן לא מומלץ לנסוע למקום מרוחק מבית חולים או לטוס בשבועיים שלאחר הניתוח.
סיבוכים חמורים
למרבה המזל מדובר בתופעה נדירה ה ולרוב במקרים יוצאי דופן המתוארים בספרות. כך למשל הופעת דלקת בקרום המוח בעקבות דליפת נוזל המוח כתוצאה משבר הינה נדירה ביותר ומחייבת אשפוז מידי וכן טיפול אנטיביוטי תוך ורידי כמו גם תיקון הדליפה בדרך אנדוסקופית. אובדן חוש הריח, סיבוכים בעיניים וחסימת שק הדמעות אשר יצריך פתיחה באמצעות פעולה אנדוסקופית. למרבה המזל לא נתקל ד"ר חזן בסוג זה של סיבוכים, אך הכשרתו מאפשרת לו לפתור אותם בעצמו אם יהיו כאלה. כך למשל הופעת דלקת בקרום המוח בעקבות דליפת נוזל המוח כתוצאה משבר הינה נדירה ביותר ומחייבת אשפוז מידי וכן טיפול אנטיביוטי תוך ורידי כמו גם תיקון הדליפה בדרך אנדוסקופית. אובדן חוש הריח, סיבוכים בעיניים וחסימת שק הדמעות אשר יצריך פתיחה באמצעות פעולה אנדוסקופית. למרבה המזל לא נתקל ד"ר חזן בסוג זה של סיבוכים, אך הכשרתו מאפשרת לו לפתור אותם בעצמו אם יהיו כאלה.
השתלות ושתלים
לצורך השתלת סחוס או עצם ד"ר חזן משתמש רק בסחוס/עצם של המנותח.
בניתוחי אף בסיסיים נהוג להשתמש בעת יישור המחיצה בחלק המוסט של המחיצה האחראי לחסימה ולשתול אותו לאחר העיצוב מחדש לתוך הקולומלה כדי להרים את קצה האף, או בגב האף כדי להגביה אותו, או להשתמש בו כשהוא מרוסק כדי להסוות שברים בולטים לעין כשהעור דק במיוחד. חשוב לציין שמומלץ לבצע את הניתוח הפלסטי של האף בזמן יישור המחיצה. שכן ניתוח פלסטי באף אצל מטופל אשר כבר עבר יישור מחיצה מצריך הסרת סחוס ממקום אחר כגון אפרכסת האוזן או צלע כדי לשפר את התוצאה. תמונה
בניתוחים מורכבים יותר, לעיתים קרובות יש צורך לקחת כמויות גדולות יותר של סחוס. ניתן יהיה להשתמש בכל סחוס של אפרכסת אחת או שתי אפרכסות מבלי ליצור עיוותים משמעותיים שכן הצלקת מאחורי האוזן בדרך כלל אינה נראית לעין. לעיתים , צריך לקחת סחוס מן הצלע, במקרה כזה הצלקת הינה באורך של 3 עד 4 ס"מ מתחת לשד. תמונה.
שאלות ותשובות - ניתוחי אף
- מאיזה גיל ניתן לעשות ניתוח פלסטי באף?
- בשל השינויים האנטומים הרבים המתחוללים בגיל ההתבגרות עלינו לחכות לפחות עד גיל 15 ולפעמים עד גיל 16 או 17 ואף יותר מבחינת חוסן נפשי.
- דימוי הגוף נבנה בהדרגה במוח בתקופת גיל ההתבגרות.
- מומלץ לחכות עד סיום תהליך הפנמת דימוי הגוף כדי להחליט על ניתוח. הפנמה זאת מוקדמת יותר אצל נשים מאשר אצל גברים וניתן להבחין בה בקלות בעת השיחה הראשונה. אפשר להחליט ביחד לחכות שנה שנתיים כדי שלמועמד תהיה הבגרות הדרושה לביצוע ניתוח פלסטי באף.
איך אפשר לדמיין את התוצאה המתקבלת אחרי הניתוח?
- בשלב ראשון חשוב שהמטופל יתאר את מה שבעיניו מכוער באפו ןיציין באיזה תנוחה ההפרעה האסתטית קשה יותר. אצל מרבית המטופלים מדובר באיך שהם מצטלמים בפרופיל או בהעמדה של ¾ פנים מול המראה, או בבלט או בעקומה או בצניחה של קצה האף, כאשר אצל אחרים התמונה החזיתית היא המפריעה ביותר בשל רוחב שורש האף או קצהו המעניקים לאף צורה של אגס.
- תפקידינו באותה העת הוא להקשיב בקשב רב לתיאור הזה ולהבין את חששות המטופל ואף לתקן אותו אם אנו חושבים שהוא טועה.
- לאחר בחירת השיטה המתאימה ביותר, השלב הבא בבואנו לעזור למטופל לדמיין את התוצאה, הוא להסביר את השיטה באמצעות התוצאות שהתקבלו אצל מנותחים אחרים. התמונות של לפני ואחרי מהחזית או בפרופיל ¾ עוזרות לנו להראות את התוצאה המעשית.
- רוב המטופלים עדיין דואגים ומעדיפים הדמיה של התמונות שלהם על מנת לא לדמיין את התוצאה, אלא לצפות בעצמם עם האף החדש. כאן לא מדובר בלראות מה התוצאות של השיטה שנבחרה, אלא לדמיין את עצמך עם הפרופיל החדש.
- למרות שקשה להגדיר קריטריונים אסתטיים, קריטריון אחד זוכה להסכמה פה אחד: קודם כל צריכה להיות הרמוניה בין החלקים השונים של האף, הרמוניה בין הקצה והשורש, בין האורך לרוחב, ולאחר מכן הרמוניה בין האף לפנים. לדוגמה, אף קצר לא מתאים לפנים סגלגלות מוארכות.
- לדעתי, תפקיד הניתוחים הפלסטיים באף הוא להחזיר את הפרופורציה המתאימה וליצור הרמוניה טובה יותר בפנים.
איך מקבלים החלטה לעבור ניתוח פלסטי באף?
- למרבה הפלא זאת השאלה השכיחה ביותר : "דוקטור מה אתה ממליץ?" לזה אני עונה שאני מבצע ניתוחים מהסוג הזה באופן פרטי משנת 1987 ושמעולם לא המלצתי על כך, אלא במקרים של טראומות ובעיות תפקודיות. החלטה זו היא לגמרי אישית.
- עם זאת, לחלק מאתנו קשה לקבל החלטה מסוג זה. מלבד החשש מסיבוכים קיים גם אלמנט של בושה מול הסביבה. לא נדיר היום לנתח אנשים בני 50 אשר לפי דבריהם חלמו על כך כל חייהם.
- על כן, חשוב במקרים מסוימים לעזור למטופלים הללו לקבל את ההחלטה, תוך ניסיון לבודד את המטופלים מכל השפעה מן הסביבה שלהם, בין אם הם מנסים להשפיע לטובת הניתוח או נגדו, ולאפשר להם לקבל את ההחלטה שלהם בעצמם, בהתאם להפרעה שהם חוו ביום יום ולתשובות שהם קיבלו לשאלותיהם.
איך בוחרים את המנתח?
- היום קל לבדוק מה הניסיון, דרך הפעולה הנבחרת והתוצאות המושגות על ידי מנתח זה או אחר. אולם ככל שהמידע רב יותר כך ניתן פחות לאמתו. כך שגם אם רעיון הפורומים טוב למדי, לפעמים המידע שם עובר מקצה שיפורים לטובת אלה ששלמו לצורך כך. בנוסף לכך, גם אם האתר של המנתח מפורט מאד, צריך לזכור שהוא נערך על ידי המנתח ועבורו. השיטות הישנות עדיין מוכיחות את עצמן: המלצה על ידי רופא או מנתח שהנכם סומכים עליו ועובד יחד עם המנתח המומלץ, או תוצאות שהתקבלו אצל מטופל שנותח על ידי אותו מנתח. כמובן, אימות כל הנתונים האלה הוא זה שיאפשר לכם לקבל את המידע המשקףבצורה הטובה ביותר את כישוריו של מנתח זה או אחר. אני ממליץ להתייעץ עם שני מנתחים לפחות, כאשר את ההחלטה תקבלו בסופו של דבר בהתאם לקשר האישי שייווצר עם המנתח עצמו ולא עם מזכירתו או היועצת, אשר גם אם כושר השכנוע שלהם גדול מאד, הן אינן יכולות להבטיח את התוצאה.
מנתח פלסטי או מנתח א.א.ג.?
- גם למנתח הפלסטי וגם למנתח א.א.ג יש את הכישורים הדרושים לביצוע ניתוח פלסטי באף. ההכשרה בתחום ה-א.א.ג. מכינה את המנתח טוב יותר לתיקון של בעיה תפקודית במקביל לבעיה אסתטית. תיקון מחיצת האף, לדוגמה, הינו ניתוח קלסי ושכיח בתחום הא.א.ג. ומשלבים אותו בקלות עם תיקון אסתטי בניתוח אחד. דבר אשר גורם למספר רב של רופאי א.א.ג. לבחור בהכשרה זאת.
- על כן, במקרה של בעיית סטיית מחיצה אני ממליץ לפנות למנתח א.א.ג. אינני ממליץ להפריד בין הניתוחים כיוון שישנה אפשרות להשתמש בסחוס של המחיצה כדי להשלים את ניתוח. המחיצה היא חלק אינטגרלי של הבעיה האסתטית והתפקודית שיש לפתור בניתוח אחד.
- כמו כן, אינני ממליץ על מעורבות של שני צוותים: רופא א.א.ג. לטיפול בבעיה התפקודית ופלסטיקאי לטיפול בבעיה האסתטית.
- אינני ניגש לניתוח תיקון מחיצה באותה דרך אם עלי לעשות גם ניתוח אסתטי, כי במקרה כזה אני מתרכז בתוצאה האסתטית שאני רוצה להשיג. הניסיון והאחריות של המנתח בשני התחומים, הם אלה שיאפשרו קבלת הפשרה הטובה ביותר בין התוצאה התפקודית והתוצאה האסתטית.